免疫グロブリン性，反応性AA 及び老人性TTR アミロイドーシスは，臨床症状の類似点が多く， それのみでは鑑　
　　別することが困難であるので１ つの診断基準として作成している。

免疫グロブリンに由来する免疫グロブリン性アミロイドーシスは，旧分類の原発性アミロイ ドーシスの大部分と骨髄腫に伴うアミロイドーシスが含まれる。
反応性AA アミロイドーシスは続発性アミロイドーシスの大部分で，関節リウマチ，炎症性腸疾患，気管支拡張症，結核に続発する。
老人性TTR アミロイドーシスは，主として心臓、手関節を代表とする大関節に沈着し，そのアミロイド蛋白はトランスサイレチンである。

まず免疫グロブリン性，反応性AA 及び老人性TTR アミロイドーシスの可能性を思いつくこ と，症状が多彩であるため念頭にないことが多い。生検のみが生前確診の手段であるので，本症 の可能性を考えつつ生検して診断に至るべきである。骨髄腫及び類縁疾患のときはもちろん，長 期にわたる難治性炎症性疾患（特に慢性関節リウマチ）では必ず本疾患の可能性を考えてみるこ とが必要である。

	主要症状及び所見 （a） 全身衰弱・体重減少・貧血・浮腫・呼吸困難・胸痛・紫斑 （b） 心電図における低電位・不整脈・ブロック・QS 型（V１ 〜V３ ）・低血圧・起立性低血圧・ 心肥大 （c） 頑固な便秘・下痢を主徴とする胃腸障害，吸収不良症候群 （d） 蛋白尿・腎機能障害 （e） 肝腫大・脾腫・ときにリンパ節腫大 （f） 巨舌 （g） shoulder‐pad sign ，その他関節腫大 （h） 多発性ニューロパチー （i） 手根管症候群 （j） 皮膚の強皮症様肥厚，結節 （k） 甲状腺，唾液腺などの硬性腫大 （l） 免疫グロブリン異常：血清にM 蛋白又は尿にベンス・ジョーンス蛋白をみることがあ る。
	参考事項 ［皮膚症状からみた全身性アミロイドーシス診断指針］ 　 全身性アミロイドーシスの中で，原発性アミロイドーシスと多発性骨髄腫に合併するアミロ イドーシスの半数以上に皮膚症状がみられ，診断の手がかりになる。アミロイドの沈着しやす い眼瞼，頸，頭，外陰及び肛門周囲に，沈着量に応じて米粒大位の丘疹から大きな腫瘤まで生 じる。硬く，黄色調を帯び，しばしば紫斑を伴う。強皮症様に硬くなることもある。

皮膚・腎などで疑わしい病変があれば生検する。そのような部位がなければ内視鏡下の胃・十 二指腸生検，直腸生検が望ましい。胃生検は胃角部で粘膜筋板以下まで深めにとることが重要で あり，十二指腸では球部後壁から採取する。また，従来より行われている直腸生検では浣腸後（通 常はグリセリン浣腸液120でよい），直腸後壁から粘膜下組織を含む小片をとる。また近年， 腹壁の脂肪吸引生検（abdominal fat aspiration biopsy ）が広く行われている。臍周囲部の腹壁 を局麻後，18 ゲージの注射針で脂肪層を強く吸引して脂肪滴を得て，スライドガラス上に脂肪 滴を数個載せて２ 枚のスライドガラスで押しつぶすようにして塗抹標本を作製し，乾燥後に検討 を行う。生検組織はヘマトキシリン・エオシン染色のほかにアルカリコンゴ−赤染色をし，また その標本を偏光顕微鏡下で観察する。偏光観察には簡単に普通顕微鏡に装着できる偏光板が安価 で市販されている。アミロイドは緑色の強く輝く複屈折を呈する。免疫組織化学的染色でAL ， AA ，トランスサイレチンを証明することができる（もし，不可能ならば専門家に連絡すること が望ましい）。電子顕微鏡観察も有用であり，それが不可能ならば小片を2 ％グルタールアルデ ヒドで固定し，4 ℃に保存して，専門家に連絡することが望ましい。

	肝生検 出血の危険がある。
	多量のベンス・ジョーンス蛋白尿があるときはIVP （経静脈腎孟撮影）で無尿を誘発する危 険がある。

	可能性を考慮（ほぼ確定） 主要症状及び所見のうち(a)，(ｈ)の１つ以上が存在する場合は一応免疫グロブリン性，反応性 AA あるいは老人性TTR アミロイドーシスの可能性を考慮してみる。
	疑い 主要症状及び所見のうち(a)〜(k)の１つ以上を認め，かつ(1)が陽性の場合は免疫グロブリン性（原発性）アミロイドーシスが疑われる。
	確実 生検で陽性。

（１）概念

初期には末梢神経と自律神経に高度のアミロイド沈着が起こり，進行期には，心臓，消化管， 腎臓も障害される。主要病像は多発性ニューロパチーと自律神経機能不全である。沈着するアミ ロイド蛋白はと型では変異トランスサイレチン，型は変異アポリポ蛋白AI ，型では変異ゲルソリンである。

---

（２）主要事項

	主要症状 （a） 感覚障害 左右対称性に，下肢又は上肢末端から始まる。温度覚，痛覚が早く，かつ強く侵され（解 離性感覚障害），振動覚，位置覚は末期に侵される。 （b） 運動障害 感覚障害より数年遅れて出現し，筋萎縮，筋力低下が下肢又は上肢末端から始まる。 （c） 自律神経系の障害 ・ 陰萎（男性） ・ 胃腸症状（激しい嘔気・嘔吐発作，ひどい便秘と下痢の交代，不定な腹痛，腹部重圧感） ・ 起立性低血圧（立ちくらみ，失神） ・ 膀胱障害（排尿障害，尿失禁など） ・ 皮膚症状（皮膚栄養障害，発汗異常，難治性潰瘍） ・ 心障害（心伝導障害による不整脈，心不全）
	発病は緩徐で，経過は漸次進行性である。
	遺伝様式 常染色体優性（問診のみでは遺伝歴が不明なことがある）
	組織所見 末梢神経，胃，直腸，皮膚，腹壁脂肪の吸引生検でアミロイド沈着を認める。

---

（３） 参考事項

	発病年齢は通常20 〜40 歳代であるが、集積地以外の家系は50歳以後の高齢発症である。
	初発症状は四肢末端のしびれと自律神経障害
	感覚障害が体幹に及ぶと，胸腹部に島状の感覚低下領域を認める。
	心障害，腎障害は遅れて出現し，次第に心不全，尿路感染症，尿毒症を合併し，悪液質となる。
	瞳孔の不整，対光反射の消失を認めることがある。
	硝子体混濁を初発症状とすることがある。
	末梢神経、皮膚、胃、直腸などの臓器生検でアミロイド沈着を認める。
	検査所見 （a） 心電図：伝導障害と心筋障害 （b） 心エコー：心筋の肥厚とエコー輝度の増強 （c） 末梢神経伝導速度の低下
	Mass spectrometory やラジオイムノアッセイ法による血清中の変異トランスサイレチンの 検出
	トランスサイレチン，ゲルソリン等の遺伝子診断

---

（４）臨床診断の基準

	疑い 家系内に確実者があり，主要事項の中の(a)〜(c)の１つ以上を認める場合。
	確実 主要事項の中の(a)〜(c)の２つ以上と及び又は の検査でアミロイド前駆蛋白の遺伝子異常を認める場合。